[별지 제3호 서식] 인증신청서

전국호환성 인증 신청서
신청인	기 관 명 (상 호 명)			사업자등록번호
	대표자명			생 년 월 일
	소 재 지
	전화번호	TEL / FAX
신청 구분	□ 신규인증		□ 재시험		□ 유효기간 만료에 따른 재인증
신청 장비	인증대상	□ 교통카드 □ 지불보안응용모듈 □ 지불단말기 □ 기타 ( )
	제 품 명
	제품상세 (모 델 명)
국토교통부 고시 제0000-000호 교통카드 관련 장비의 전국호환성 인증요령에 의거하여 교통카드 관련 장비의 전국호환성 인증을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 국토교통부장관 귀하
<구비서류> 1. 사업자등록증 사본 1부 2. 인증대상 시료 5대 3. 시료 설명서 1부 4. 기타 인증대행기관 요구 자료